Manajemen Jalan Nafas - Anatomi

Selain membuat pasien tidak merasa nyeri, tidak ada karakteristik terbaik untuk seorang dokter anestesi selain kemampuan penanganan jalan nafas dan pernafasan pasien. Keberhasilan intubasi, ventilasi, krikotirotomi dan anestesi regional untuk laring memerlukan pengetahuan detail dari anatomi jalan nafas.

Ada dua gerbang untuk masuk ke jalan nafas pada manusia yaitu hidung yang menuju nasofaring (pars nasalis), dan mulut yang menuju orofaring (pars oralis). Kedua bagian ini di pisahkan oleh palatum pada bagian anteriornya, tapi kemudian bergabung di bagian posterior dalam faring (gambar 5-1). Faring berbentuk U dengan struktur fibromuskuler yang memanjang dari dasar tengkorak menuju kartilago krikoid pada jalan masuk ke esofagus. Bagian depannya terbuka ke dalam rongga hidung, mulut, laring,  nasofaring, orofaring dan laringofaring (pars laryngeal). Nasofaring dipisahkan dari orofaring oleh garis imaginasi mengarah ke posterior. Pada dasar lidah, secara fungsional epiglotis memisahkan orofaring dari laringofaring (atau hipofaring). Epiglotis mencegah terjadinya aspirasi dengan menutup glotis- gerbang laring- pada saat menelan. Laring adalah suatu rangka kartilago yang diikat oleh ligamen dan otot. Laring disusun oleh 9 kartilago (gambar 5-2) : tiroid, krikoid, epiglotis, dan (sepasang) aritenoid, kornikulata dan kuneiforme.

Saraf sensoris dari saluran nafas atas berasal dari saraf kranial (gambar 5-3). Membran mukosa dari hidung bagian anterior dipersarafi oleh divisi ophthalmic (V₁) saraf trigeminal (saraf ethmoidalis anterior) dan di bagian posterior oleh divisi maxila (V₂) (saraf sphenopalatina). Saraf palatinus mendapat serabut saraf sensori dari saraf trigeminus (V) untuk mempersarafi permukaan superior dan inferior dari palatum molle dan palatum durum. Saraf lingual (cabang dari saraf divisi mandibula [V₃] saraf trigeminal) dan saraf glosofaringeal (saraf kranial yang ke 9) untuk sensasi umum pada dua pertiga bagian anterior dan sepertiga bagian posterior lidah. Cabang dari saraf fasialis (VII) dan saraf glosofaringeal untuk sensasi rasa di daerah tersebut. Saraf glosofaringeal juga mempersarafi atap dari faring, tonsil dan bagian dalam palatum molle. Saraf vagus (saraf kranial ke 10) untuk sensasi jalan nafas dibawah epiglotis. Saraf laringeal superior yang merupakan cabang dari saraf vagus dibagi menjadi saraf laringeus eksternal yang bersifat motoris dan  saraf laringeus internal yang bersifat sensoris untuk laring antara epiglotis dan pita suara. Cabang vagus yang lainnya yaitu saraf laringeal rekuren, mempersarafi laring dibawah pita suara dan trakhea.

Otot laring dipersarafi oleh saraf laringeal rekuren (cabang dari saraf laringeal superior) dengan pengecualian otot krikotiroid, yang dipersarafi oleh saraf laringeal externa (motoris). Otot krikotiroid posterior mengabduksi pita suara, seraya otot krikoaritenoid lateral adalah adduktor utama.

Fonasi merupakan kerja yang simultan dari beberapa otot laring. Kerusakan saraf motoris yang mempersarafi laring, menyebabkan gangguan bicara (tabel 5-1). Gangguan persarafan unilateral dari otot krikotiroid menyebabkan gangguan klinis. Kelumpuhan bilateral dari saraf laringeal superior bisa menyebabkan suara serak atau suara lemah, tapi tidak membahayakan kontrol jalan nafas.

Paralisis unilateral dari saraf laringeal rekuren menyebabkan paralisis dari pita suara ipsilateral, menyebabkan kemunduran dari kualitas suara. Pada saraf laringeal superior yang intact, kerusakan akut saraf laringeal rekuren bilateral dapat menyebabkan stridor dan distress pernafasan karena masih adanya tekanan dari otot krikotiroid. Jarang terdapat masalah jalan nafas pada kerusakan kronis saraf laringeal rekuren bilateral karena adanya mekanisme kompensasi (seperti atropi dari otot laringeal).

Kerusakan bilateral dari saraf vagus mempengaruhi kedua saraf laringeal rekuren dan superior. Jadi, denervasi vagus bilateral menyebabkan pita suara flasid dan midposisi mirip seperti setelah pemberian suksinilkolin. Walaupun fonasi terganggu berat pada pasien ini, kontrol jalan nafas jarang jadi masalah.

Pasokan darah untuk laring berasal dari cabang arteri tiroidea. Arteri krikoaritenoid berasal dari arteri tiroidea superior itu sendiri, cabang pertama dari arteri carotid externa dan menyilang pada membran cricotiroid bagian atas, yang memanjang dari kartilago krikoid ke kartilago tiroid. Arteri tiroidea superior ditemukan sepanjang tepi lateral dari membran krikotiroid. Ketika merencanakan krikotirotomi, anatomi dari arteri krikoid dan arteri tiroid harus dipertimbangkan tetapi jarang berefek pada praktek klinis. Teknik paling baik adalah untuk tetap pada garis tengah, antara kartilago krikoid dan tiroid.

Referensi:

1. Morgan, G. Edward. 2005. Clinical Anesthesiology, 4th Edition. Mc Graw-Hill Companies, Inc. United State.